Enfermeiro(a) Auditor Interno Sr
Grupo Care Plus · Barueri, SP, BR
No mercado da saúde há mais de 30 anos, somos uma operadora de saúde líder em nosso segmento. Como parte da Bupa, um dos maiores grupos de saúde do planeta e presente em mais de 190 países, oferecemos as melhores experiências de saúde de dentro para fora, sempre guiados(as) pelo propósito de ajudar as pessoas a viverem vidas mais longas, saudáveis, felizes e criando um mundo melhor. Este propósito começa dentro de casa, com a construção de um ambiente acolhedor, inclusivo, diverso, respeitoso, em todas as pessoas são incentivadas a serem quem elas são. Você também acredita e compartilha destes valores? Te convidamos, então, a vir para o Lado Plus da Saúde! Alguns números interessantes para te ajudar nesta decisão: * No mundo, cuidamos de mais de 38 milhões de vidas, atendemos cerca de 28 milhões de clientes, e temos mais de 84 mil colaboradores(as) * Como grupo, também globalmente, já atendemos mais de 19,2 milhões de pessoas em nossas clínicas de medicina, odontologia e hospitais * Estamos sempre alinhados às leis e regulamentações do setor, sempre atuando com as melhores práticas de privacidade de dados, ética, transparência e segurança do(a) paciente * Temos um NPS (Net Promoter Score – metodologia de satisfação) considerado excelente **Como \#CPLover, você vai:** * Controlar diariamente as internações emitidas pela Central, garantindo visibilidade, monitoramento e acompanhamento contínuo dos casos. * Realizar análise crítica e acompanhamento das internações, identificando oportunidades de otimização assistencial e financeira. * Acionar e direcionar a equipe de auditoria externa para alinhamento com hospitais e prestadores em situações de inconformidade, divergências técnicas ou oportunidades de negociação. * Atuar de forma estratégica na gestão do sinistro, com foco na identificação precoce e tratativas de: + Oportunidades de desospitalização; + Redução de permanência hospitalar; + Retirada de pacientes da UTI quando clinicamente pertinente; + Uso de medicamentos off\-label; + Solicitações cirúrgicas e exames pendentes de autorização; + Eventos de urgência e emergência com potencial impacto assistencial e financeiro; + Materiais, medicamentos e procedimentos de alto custo. * Avaliar a pertinência técnica de solicitações de procedimentos, terapias, cirurgias, OPME, medicamentos e reembolsos, considerando contratos, protocolos clínicos, evidências científicas, Rol ANS, DUTs e regulamentações vigentes. * Identificar e gerir itens sem cobertura contratual, garantindo fundamentação técnica adequada e aderência regulatória. * Elaborar pareceres, notas técnicas e relatórios técnicos assistenciais para suporte às decisões internas, demandas regulatórias, jurídicas e estratégicas. * Atuar tecnicamente no tratamento de NIPs, liminares, demandas judiciais, ouvidorias e reclamações regulatórias, garantindo análises fundamentadas, cumprimento de prazos e mitigação de riscos. * Monitorar e garantir o cumprimento dos prazos regulatórios estabelecidos pela ANS e demais normativas vigentes. * Fornecer suporte técnico às áreas de Jurídico, Credenciamento, Relacionamento, Central de Atendimento e demais áreas da operadora. * Contribuir para a melhoria da experiência do beneficiário por meio da redução dos tempos de resposta e autorização durante a internação. * Desenvolver, acompanhar e analisar indicadores regulatórios e operacionais, propondo planos de ação e oportunidades de melhoria contínua. * Elaborar apresentações executivas e relatórios gerenciais para acompanhamento de resultados, desempenho assistencial e controle de custos. * Interagir de forma assertiva com prestadores promovendo alinhamento técnico e regulatório. * Cumprir os planos operacionais definidos pela Diretoria, mantendo\-se atualizado sobre legislação, regulamentações da ANS, políticas internas e boas práticas assistenciais. * Praticar e disseminar a missão, visão, valores e diretrizes de segurança da informação e privacidade de dados da organização. ###### **Para isso, você precisa:** * Ensino Superior completo em Enfermagem * Desejável pós\-graduação nas áreas de Auditoria, Gestão em Saúde e similares. * Experiência em auditoria de contas, análise de procedimentos, cpt, ds, consenso e junta médica. * Sólidos conhecimentos em Tabelas AMB/CBHPM/BRASÍNDICE, SIMPRO, TUSS, OPME, conceitos e processos de Autorização, Regulação e elaboração de relatórios gerenciais. * Conhecimento do fluxo de autorizações prévias, reembolsos e de pós cirúrgico, termos médicos hospitalares e da área da saúde de forma geral. * Pacote Microsoft Office: Word, PowerPoint e Excel.